Os avanços do ImPrEP em 2019
Brasil
Debates e encaminhamentos
Continuidade no uso da PrEP
Heather Ingold, program officer da Unitaid, comentou sobre a riqueza de informações coletadas pelos três países do consórcio e quis saber um pouco mais sobre a questão do monitoramento da continuidade no uso da PrEP. A pesquisadora principal do ImPrEP, Valdiléa Veloso, informou que a única forma de rastrear de forma ampla o uso no Brasil seria por meio da criação de um banco de dados central, informando que no país, atualmente, as fontes são os subestudos do ImPrEP e alguns dados do Siclom, sistema eletrônico de monitoramento do Ministério da Saúde.
A co-pesquisadora principal do ImPrEP, Beatriz Grinsztejn, afirmou que o comentário de Heather era bastante importante, já que é preciso caminhar no sentido de tornar possível o monitoramento em nível nacional, apesar de todas as dificuldades. Comentou que a atual forma de medição via retirada dos refis de medicamentos nas farmácias das unidades de saúde não será mais útil porque não controla de fato a ingestão dos comprimidos pelos usuários de PrEP, que podem ou não seguir a prescrição fornecida.
Annick Borquez contribuiu para o debate propondo a criação, caso ainda não exista, de um aplicativo que possa ajudar a medir o uso da PrEP, onde os usuários escrevessem diariamente se a tomaram ou não. Eles teriam a escolha de informar o porquê de não terem ingerido, o que permitiria monitorar os motivos, por quanto tempo tomaram e os períodos de interrupção, por exemplo.
Heather lembrou que,na África do Sul, no projeto “Minha Jornada PrEP”, foi criado um aplicativo em que os usuários, de 15 a 24 anos, recebiam lembretes diários e podiam interagir. O projeto só os acompanhava nos primeiros quatro meses, ou seja, da inscrição à primeira visita. Isso, talvez, pudesse ser adotado para países maiores como Brasil e México. Ações como essas podem, inclusive, ajudar a “desmedicalizar” a PrEP.
Beatriz também colocou-se a favor de desmedicalizar a profilaxia, citando que enfermeiros e enfermeiras poderiam realizar um excelente trabalho, o que permitiria ter mais lugares oferecendo PrEP para novos participantes em potencial, já que o grande gargalo é a assistência médica. O pesquisador principal do ImPrEP no Peru, Carlos Caceres, concordou com as colocações feitas, ressaltando a dificuldade do monitoramento em larga escala nos países e lembrando que será preciso mais criatividade para medir a continuidade do uso de PrEP para que, um dia, a profilaxia alcance o amplo status conquistado pela pílula contraceptiva feminina.
Algo que pode ser muito útil, segundo Beatriz, é que os países tenham uma forma de monitorar novas infecções, se essas novas infecções estão relacionadas ao prévio uso da PrEP e se ocorreram no contexto do uso da profilaxia. Poderia ser útil não apenas para rastrear infecções, como também para ter um sistema de vigilância para monitorar a resistência aos medicamentos.
Caceres lembrou que programas de PrEP estão sendo implementados em outros países da América Latina, os quais enfrentam dificuldades semelhantes. O Chile, por exemplo, implementou a profilaxia e teve problemas de engajamento em razão de o projeto não estar sendo divulgado com os cuidados necessários – a mensagem enfatizava a questão de “pessoas em alto risco”, o que foi suficiente para que usuários em potencial desistissem de participar.
A situação do ImPrEP em junho de 2021
O ImPrEP tem previsão de encerramento em junho de 2021. “Como estaremos lá?” foi a pergunta colocada pela pesquisadora principal do estudo, visando fazer uma reflexão conjunta. Em razão da extensa gama de subestudos em andamento nos três países e da incerteza em relação a possíveis novas ondas da pandemia de Covid-19, Valdiléa acredita que talvez seja necessário solicitar à Unitaid uma extensão do projeto até o final de 2021 para que os subsídios científicos possam ser tratados e entregues de forma segura e adequada.
A principal preocupação é em relação ao subestudo de incidência de HIV entre HSH e mulheres transgênero no Brasil, Peru e México por meio da inclusão da PrEP como um componente dos serviços de prevenção combinada. Trata-se de um subestudo totalmente dependente de como os serviços atuarão diante da pandemia, com possibilidades reais de novos lockdowns ou restrições severas.
Outra preocupação é quanto ao esquema PrEP 2+1+1, cuja oferta iniciou-se em setembro passado no Brasil e no Peru – o México ainda irá começar. Há questões importantes a serem observadas em relação a esse esquema, como, por exemplo, qual a porcentagem de HSH que irão escolher a PrEP de uso diário e a 2+1+1? As pessoas conseguem tomar com facilidade os quatro comprimidos? Quantas pílulas, de fato, as pessoas tomam por mês? Quais serão as taxas de continuidade entre os usuários dos dois esquemas?
Caceres também reforçou a questão da necessidade de estudar a prorrogação do estudo, em especial por conta da pandemia. Lembrou que alguns estudos econômicos no Peru estão avançando, como a análise da cadeia de valores que deverá ser retomada no meio do próximo ano. Segundo ele, é preciso ter em mente a responsabilidade pela quantidade e relevância dos dados que vêm sendo produzidos nesses estudos que, certamente, poderão se transformar em um repositório para questões relevantes, especialmente para a implementação da PrEP em países de baixa e média renda.
A program officer da Unitaid confirmou a importância dos subestudos em pauta e a necessidade de serem concluídos da forma correta e não às pressas. Informou que a equipe Unitaid está atenta aos cenários imprevistos da Covid-19 e que o ImPrEP não é o único estudo que está passando por essa situação, sinalizando que a possível solicitação de prorrogação, em termos de prazo, será analisada com o devido cuidado pela agência financiadora.
Parceria com a Unitaid
A representante do Ministério da Saúde brasileiro, Cristina Pimenta, pediu a palavra para, em nome do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis, expressar o prazer pela parceria com a Unitaid e os demais atores da implementação do estudo, especialmente a Fiocruz no caso do Brasil, que têm resultado em contribuições
importantes para a efetiva implementação dos serviços de PrEP no Brasil via SUS. Destacou o intercâmbio contínuo de informações entre as equipes, de conhecimento clínico e de procedimentos de implementação. Também citou a importância do treinamento dos profissionais de saúde conduzido não apenas para os serviços do ImPrEP, assim como para as unidades do PrEP SUS.
A pesquisadora fez questão de frisar que, atualmente, o Ministério da Saúde solicitou ao ImPrEP apoio para realizar treinamento específico com enfermeiros e enfermeiras para prescrição de PrEP. Disse, ainda, que o ministério aguarda com ansiedade os resultados da implementação da PrEP 2+1+1 no ImPrEP para estudar a viabilidade de o esquema também ser incorporado ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para PrEP e ofertado no SUS. Concluiu informando que o Ministério da Saúde continua interessado em manter a parceria com a Unitaid na implementação de novas estratégias e tecnologias de saúde, como a PrEP 15-19, e que no início de 2021 retornarão ao Comitê Nacional de Tecnologia de Saúde para apresentar dados e resultados dos estudos econômicos, especialmente em relação a custo-benefício e modelagem de infecções evitadas.